LARINGE

LARINGOLOGIA

A LARINGOLOGIA é uma área da Otorrinolaringologia, que compreende as doenças da laringe e da voz.

A voz é uma importante ferramenta de comunicação e através dela nós exprimimos também nossos sentimentos e desejos.

A produção da voz ocorre na laringe, quando da passagem do ar expirado, por entre as pregas vocais (cordas vocais), modificado pelas estruturas do chamado trato vocal, o que confere uma personalidade as nossas vozes.

A expressão vocal pode revelar então, um pouco de nós mesmos ou ainda expressar sinais da própria saúde corporal. A alteração na produção da voz é chamada de disfonia, e pode se manifestar de maneiras diferentes, tais como: rouquidão, cansaço vocal, dor ao falar, dificuldade de sustentar ou alcançar notas entre outras.

Considera-se que qualquer alteração na produção da voz, que dure mais de 15 dias deve ser investigada.

Muitas são as possíveis causas de alterações na produção da voz, e deve ser avaliado conforme as faixas etárias e mesmo as diferentes atividades profissionais. Os profissionais da voz, que incluem os professores, cantores, operadores de telemarketing estão mais propensos às alterações vocais, decorrentes do uso mais intensivo da voz, e estas alterações podem estar divididas entre abuso e mau uso da voz. No abuso vocal, nós encontramos a utilização da voz acima de limites recomendados e no mau uso da voz, observamos comprometimento na produção primária da voz.

As faixas etárias merecem abordagem cuidadosa, devido ao fato de algumas patologias aparecerem mais em algumas idades, decorrente da utilização diferenciada da voz. Em crianças, por exemplo, o mau uso da voz, decorrente de comportamento vocal inadequado, com nas quais gritam muito, aumenta a incidência dos nódulos (calos) vocais. Já na faixa etária mais avançada, as conseqüências fisiopatológicas desta condição levam ao comprometimento fonatório, com perda principalmente da potência vocal.

Fatores condicionantes ambientais, poluentes e vícios tais como: o tabagismo e o consumo freqüente de bebidas alcoólicas aumentam muito a incidência de diferentes patologias no trato vocal, notadamente na laringe, com repercussão á fonação e até mesmo à respiração. Hoje em dia a Organização Mundial da Saúde (OMS), observa alta incidência de neoplasia no trato respiratório e fonatório, com recomendação de investigação sistemática, sempre que os sintomas perdurarem.

As campanhas internacionais e nacionais, notadamente as campanhas da semana da voz e do dia mundial da voz (16 de abril), têm alertado a população de nosso país em relação aos cuidados com a sua voz.

A LARINGE

A laringe está localizada na região cervical e inserida na faringe e tem importante participação da deglutição (ato de engolir os alimentos) e na fonação.

Ela é constituída de cartilagens na sua estrutura e internamente possui 5 pares de pequenos músculos, chamados de intrínsicos, que desempenham a função de produzir e modular a voz. Internamente é revestida por mucosa respiratória, com a exceção da região entre as pregas vocais, onde o epitélio (revestimento) é escamoso, estratificado.

Para a produção da voz a laringe recebe o estímulo neural, que permite a aproximação controlada das pregas vocais (adução), que modula a passagem do ar expirado, desta forma produzindo um som por entre as pregas vocais. Este som será amplificado e modificado por toda a via aérea superior, que compõe o chamado trato vocal. Quando respiramos as pregas vocais se afastam (abdução), o que permite abertura da via área na região glótica. Desta forma cada um de nós tem identidades vocais diversas, decorrentes das diferenças nos nossos tratos vocais.

Diferenças entre os sexos são notáveis, tanto anatômica como funcionalmente, daí a diferença na qualidade da voz entre homens e mulheres. As mulheres produzem freqüência fundamental na média, entre os 200 Hz e os homens entre os 100 Hz.

Na deglutição a laringe tem importante participação, tanto como integrante da reconfiguração da via aérea entre respiratória e digestiva, como na proteção da entrada da via aérea, devido à inervação sensorial da região glótica e supra-glótica.

Estes procedimentos ditos endoscópicos são de execução relativamente simples, indolores, sob anestesia local (spray de lidocaína), em regime ambulatorial e de rápida duração. Em geral logo após o exame endoscópico, um laudo é confeccionado, contendo as informações descritivas do exame. Quando necessário ou solicitado pelo paciente, sem médico assistente ou fonoterapeutas, estes exames podem ser gravados em fitas de videocassete ou DVD.

Nas crianças como parte da investigação de possíveis patologias das vias aéreas superiores, o procedimento é a videonasofaringolaringoscopia, que é realizado em ambiente de centro cirúrgico, sob anestesia inalatória (gás inalante). Com estes cuidados, hoje podemos examinar crianças em todas as faixas etárias, com segurança e conforto, o que permite um diagnóstico preciso.

DIAGNÓSTICO

A avaliação otorrinolaringológica (ORL) é de fundamental importância para o diagnóstico das doenças que podem afetar a voz.

Tudo começa na entrevista detalhada, com informação sobre a qualidade da queixa vocal, duração dos sintomas, evolução, tratamentos prévios, investigação de causas associadas, identificação de fatores irritantes às vias aéreas, tipo de atividade profissional, entre outras.

Após a avaliação otorrinolaringológica geral, a investigação armada (por meio de exames) é o próximo passo. Nos últimos anos um avanço espetacular na qualidade do instrumental médico, veio facilitar o diagnóstico da laringopatias.

Quando se trata da via área, podemos utilizar um conjunto de materiais, que permitem uma inspeção ao mesmo tempo objetiva, detalhada e precisa, permitindo assim o diagnóstico não apenas lesional, mais também funcional.

Podemos realizar a LARINGOSCOPIA, com ótica telescópica ou fibra-ótica, sendo ambos acoplados a um sistema de vídeo, o que permite a participação do paciente no seu exame, facilitando assim a compreensão diagnóstica.

DOENÇAS MAIS COMUNS NA LARINGE

LARINGITES

Qualquer atividade inflamatória que acometa a região da laringe e seus limites é considerada uma laringite. A causa mais comum das laringites são as viroses. O hemophilus influenzae é o agente mais freqüentemente relacionado aos processos virais, que podem se manifestar unicamente na laringe ou estarem relacionados com a via aérea como um todo. A manifestação clínica mais freqüente é a disfonia, principalmente a rouquidão, porém pode estar associada a dor de garganta ou tosse. Os processos bacterianos também podem causar laringites, porém geralmente são frutos de complicações das laringites virais ou se relacionarem com as vias áreas inferiores. A infecção fúngica está freqüentemente ligada à baixa de imunidade geral ou local, e podem ser encontrados, por exemplo, nos pacientes em tratamento de asma brônquica com uso de sprays de corticoesteróides. Finalmente uma causa muito freqüente são as laringites causadas por refluxo gastroesofágico. Além de uma gama variada de sintomas, tais como disfonia, tosse, pigarro e sensação de bola “presa“ na garganta, também podem estar relacionados à várias lesões na mucosa da laringite, notadamente na região posterior, pois é esta região que está em maior proximidade e intimidade com o esôfago.

NÓDULOS VOCAIS

Os nódulos vocais são as lesões mais freqüentes nos profissionais da voz, que incluem os professores, cantores, radialistas, pastores entre outros.

São geralmente formados pelo trauma fonatório decorrente de condições de abuso ou mau uso da voz. Como característica, os nódulos vocais são na sua maioria bilaterais, ou seja, estão presentes em ambas as pregas vocais. São ainda as lesões mais comuns das crianças com rouquidão.

Quanto maiores os nódulos vocais, maiores serão as fendas glóticas que aparecem quando do contato entre as pregas vocais na fonação, e quanto maior a fenda, maior o escape de ar, o que determina os graus progressivos de disfonia.

São lesões benignas, com grande possibilidade de reabsorção com tratamento conservador, principalmente fonoterapia.

PÓLIPOS VOCAIS E EDEMA DE REINKE

Os pólipos de laringe são lesões benignas, inflamatórias, também associadas a trauma fonatório, porém aqui podemos encontrar outros fatores associados, tais como processos inflamatórios de vias aéreas superiores, tabagismo, refluxo e como conseqüência de lesões pré-existentes na prega vocal.

São muito variáveis, pois podem ser pequenos, grandes, largos ou pediculados, transparentes, gelatinosos ou hemorrágicos, uni ou bilaterais. O impacto fonatório é muito variável, porém sempre maior que nos nódulos vocais. A maioria dos casos requer tratamento com microcirurgia endoscópica.

No edema de Reinke, o que encontramos é um edema gelatinoso difuso, que toma toda a extensão da prega vocal, e que geralmente é bilateral. Acomete com mais freqüências mulheres de meia idade e tabagistas. A qualidade vocal cai, torna-se mais grave e pode mesmo causar certo grau de desconforto respiratório quando se apresenta nos tamanhos grande e gigante.

CISTOS INTRA-CORDAIS e SULCOS VOCAIS

São lesões de laringe classificadas com alterações estruturais mínimas, junto com outras três lesões, tais como o micro-diafragma de comissura anterior, as vasculodisgenesias e a ponte de mucosa.

São lesões congênitas, que causam grande impacto fonatório, devido ao fato de localizarem-se nas camadas mais profundas das pregas vocais, portanto comprometem funcionalmente a produção da voz e requerem tratamento microcirúrgico na maioria das vezes.

Os cistos podem ser abertos ou fechados e os sulcos se apresentam em formas também diferentes, decorrente dos graus da penetração do sulco para o interior das pregas vocais.

Os cistos intra-cordais devem ser diferenciados do pseudo-cisto, devido à localização de sua formação na camada mais superficial (epitelial) das pregas vocais.

c LEUCOPLASIAS

As leucoplasias são lesões produzidas pela irritação crônica, continuada e intensa do revestimento mucoso das pregas vocais, principalmente na sua camada mais superficial. São lesões que se apresentam na coloração branca e em diferentes graus de espessamento. São consideradas lesões pré-malignas e, portanto o seu tratamento e monitorização devem ser cuidados, pois podem evoluir para o câncer de laringe.

PARALISIAS

A laringe é toda revestida por inervações do tipo motora e sensória, do nervo vago, através dos seus ramos: nervo laríngeo superior e laríngeo inferior. O nervo laríngeo inferior, também é conhecido com nervo recorrente e dá a maior parte da inervação motora aos músculos intrínsicos da laringe. Portanto na maioria das paralisias unilaterais, têm-se um comprometimento do nervo laríngeo recorrente.

Como a prega vocal torna-se paralisada, uni ou bilateralmente, antes de iniciar qualquer terapia, devem ser investigados os possíveis fatores causais, pois a área de inervação é muito abrangente e estas causas podem estar desde o cérebro, o tronco cerebral, região cervical e mesmo o tórax.

Dependendo do tipo da paralisia, da posição da prega vocal paralisada, podem ser indicados diferentes tratamentos, tais como a fonoterapia, cirurgias endoscópicas e ainda cirurgias cervicais, conhecidas como tireoplastias, para empurrar a prega vocal paralisada para a linha média, assim restaurando a qualidade vocal.

PAPILOMATOSE DE LARINGE

Esta doença é muito comum, e atinge crianças e adultos, com maior freqüência em crianças. Por isto tem duas formas evolutivas, a papilomatose juvenil, em geral mais grave e a papilomatose do adulto.

A papilomatose é uma lesão benigna, de origem viral, do grupo de HPV vírus, porém de outros sub-tipos, que podem ser adquiridos (canal do parto, sangue, relações sexuais) ou serem transmitido via placentária da mãe para a criança. Localizam-se na mucosa de faringe e caracteristicamente na laringe, formando verdadeiras vegetações de aspecto tumoral.

Ë conhecido por ser o tumor benigno mais comum na laringe, porém deve ressaltar-se novamente que sua origem é viral. Causa gradativa alteração na voz, que pode evoluir para a afonia (perca total da voz) e nos casos mais avançados causa obstrução da via aérea no nível da glote. O diagnóstico preciso, permite tratamento curativo desta enfermidade.

NEOPLASIAS

As neoplasias malignas na laringe são comuns e são causadas principalmente por agentes nocivos à mucosa das vias áreas, tais como o tabagismo e o consumo freqüente de bebidas alcoólicas. As campanhas de saúde vocal em âmbito nacional têm alertado a população destes riscos, permitindo muitas vezes a sua detecção em estágios iniciais, o que permite tratamento com resultado curativo. Mais de 90% das neoplasias de laringe são representadas pelo carcinoma epidermóide. Estas lesões podem se manifestar inicialmente com disfonia, mas lesões muito grandes e avançadas causam dificuldade para respirar (dispnéia). Quanto mais precoce o diagnóstico, melhor o resultado de tratamento, com restauração das funções fonatórias.

Quanto maiores às lesões, maiores são os riscos de cirurgias abertas de laringe, para retirada parcial, ou mesmo total da estrutura doente. Nos casos de laringectomia total, a possibilidade de desenvolvimento por meio de treinamento fonoterápico de voz esofágica ou a implantação de válvula fonatória permitem a recuperação mesmo que de maneira limitada, da fonação.

TRATAMENTO DAS DOENÇAS DA VOZ E LESÕES LARINGOLÓGICAS

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

O tratamento medicamentoso será prescrito sempre que houver sinais e sintomas de atividade inflamatória na faringe ou laringe e dependerá da patologia causal e do estágio da sua evolução. Outros tratamentos medicamentosos na laringe podem incluir as injeções inta-lesionais como em casos de papilomatose da laringe, quando aplicamos por via endoscópica um anti-viral inespecífico (cidofovir).

Para o tratamento da disfonia espasmódica, aplicamos toxina botulínica, por acompanhamento com eletromiografia de laringe (LEMG).

TRATAMENTO FONOTERÁPICO

A participação do profissional fonoaudiólogo em laringologia é de fundamental importância, pois freqüentemente este profissional participará no atendimento dos problemas fonatórios, tanto no tratamento para prevenção dos problemas vocais, como na orientação de exercícios de reabilitação para o tratamento de lesões e nos pós-operatórios.

Sua participação ainda será desejada no acompanhamento pós-terapia e ainda em muitas outras modalidades, como por exemplo, no novo campo que se apresenta atualmente é o trabalho de estética vocal, muito indicada como no preparo de profissionais da voz para melhor resultado e desempenho de suas funções.

As técnicas de tratamento, duração de tratamento e seguimento, são particularizadas, caso a caso, dependendo das necessidades de cada caso clínico.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

As doenças da laringe que não poderão ser resolvidas apenas com o tratamento medicamentoso, ou não respondam a terapia fonoaudiológica, poderão ser submetidos a tratamento cirúrgico, na dependência ainda de outros fatores, tais como: patologia de base, evolução clínica, condição física do paciente e grau de comprometimento funcional.

As lesões benignas invariavelmente são tratadas cirurgicamente através da chamada microcirurgia de laringe. Como o próprio nome revela, é uma técnica endoscópica, microcirúrgica, pois para tal, utiliza-se de microscópio ótico. É uma técnica delicada, enquadrada no rol dos procedimentos minimamente invasivos.

Este procedimento é realizado em ambiente de centro cirúrgico, sob anestesia geral, pois a região da laringe além da sua localização interna e distal no pescoço ainda apresenta muita sensibilidade e reflexogenia (causa muitos reflexos).

Estes procedimentos são de curta duração e o paciente normalmente recebe alta no mesmo dia do procedimento, com orientações pós-cirúrgica, entre elas que não há necessidade de restrição alimentar pós-operatória.

Existem muitas técnicas diferentes para serem aplicadas durante a microcirurgia, após a colocação do laringoscópio cirúrgico e acoplamento do sistema de microscopia. Estas técnicas serão escolhidas dependendo das lesões que serão operadas, das suas dimensões e localização na laringe. O procedimento é indolor e para o período de recuperação pós-operatória, recomenda-se repouso vocal por uma semana, quando iniciará a orientação fonoterápica.

Outros tratamentos cirúrgicos também podem ser utilizados para a laringe, dentre os quais a medialização de laringe para os casos de paralisia de pregas vocais.

O tratamento do câncer da laringe também é realizado por via endoscópica, quando em estágios iniciais, porém outras técnicas podem ser aplicadas, para os casos mais avançados.